В нашей повседневной жизни мы, как правило, не замечаем работу нашего главного “насоса” – сердца. Она начинается еще в утробе матери примерно на 3 неделе развития будущего человека. Но иногда появляется какой-то дискомфорт в груди, это может быть боль, сжатие, чувство стеснения и другие симптомы, то это уже говорит, о проблемах с сердечно-сосудистой системой.
Общее положения
Пульс это простой физиологический параметр, характеризующийся толчком об стенку артерии, которая в результате этого начинает колебаться и передавать его на периферию, генерируя пульсовую волну. Такой толчок обеспечивается выбросом порции крови из левых отделов сердца в самый крупный артериальный сосуд – аорту, в момент сокращения сердечной мышцы. Напомню, что с аорты начинается большой круг кровообращения. Стоит упомянуть про такой термин как ЧСС*, как следует из аббревиатуры это частота, с которой сокращается сердце, по своей сути, пульс это следствие ЧСС и напрямую зависит от этой величины. Т.е, чем выше ЧСС, тем выше пульс и наоборот. Дальше будут использоваться два этих понятия.
Пуль достаточно важный диагностический критерий, который при общем осмотре пациента может сразу же “сказать” о проблемах с сердечно-сосудистой системой. Исходя из этого, используют два основных метода регистрации частоты сердечных сокращений:
1)Объективные методы, к ним относят осмотр и пальпацию.
2)Инструментальные методы, к ним относят сфигмографию и пульсоксиметрию.
Правила измерения пульса
Обследование больного проводится медицинским работником, в стационаре больницы, в поликлинике на приёме, или дома при вызове скорой помощи. Типичным способом, который позволяет исследовать ЧСС без аппаратуры, это способ пальцевого исследования пульсовой волны на различных участках тела человека. Техника, которая при этом используется, достаточно проста и не требует сложных знаний, большинству людей она известна с детства, когда на уроке физкультуры мы вместе с учителем считали пульс после активной физической активности. Поэтому мы уже с ранних лет спокойно владеем этой техникой и без труда, при необходимости можем определить пульс на запястье. Опередить этот показатель за минуту, не составит трудности, а вот для того чтобы определить по пульсу проблемы со здоровьем, это сложнейшая задача, которая стоит перед врачом ежедневно, поэтому эта тема достаточно нужная и актуальная.
Давайте поговорим про то, как измеряют пульс в больнице.
Для этого необходим секундомер, если его нет, то можно использовать секундную стрелку на обычных часах.
- Обязательно в начале и конце процедуры медицинский работник, который исследует пульс, моет руки гигиеническим способом, с помощью мыльных средств и обрабатывает их антисептическим раствором, согласно санитарным нормам и правилам.
- Пациент либо ложиться, либо садиться, в других положениях исследовать пульс запрещено. Исследуемый должен расслабить руку целиком. Кроме того, она не должна находиться в вынужденном положении и на весу.
- Врач захватывает обе руки своими кистями в области запястья ( необходимо это для того чтобы, одновременно определить пульс на обеих конечностях, для сравнения основных пульсовых характеристик речь о которых пойдёт дальше).
- Первый палец врач располагают снаружи лучезапястного сустава, а со второго по четвертый пальцы располагает внутри сустава в области проекции a.radialis (лучевой). Указательный палец из-за большого количества нервных окончаний, обладает наибольшей чувствительностью, которая выделяет его среди других пальцев кисти. Поэтому обязательно его нужно расположить у начала большого пальца, т.к там и находиться так называемая “ямка”, в которой и находиться нужная нам артерия.
- Как только пальцы находятся на своих местах, исследователь производит прижатие a.radialis к одноименной кости. В момент этого действия доктор должен не только прощупать пульсовую волну, но и пальпаторно отметить симметричность пульса на двух руках сразу. Если врача все устраивает, и он ощущает симметричный пульс с двух сторон, то он отпускает одну из рук и регистрирует пульс на оставшейся, но после, тоже самое проводит с другой рукой.
- Во время подсчета важно отметить такие характеристики пульса, как его наполнение, ритмичность, частота и напряжение. Если пульс ритмичен и с одной и с другой стороны, с хорошим наполнением, напряжением, нужной частотой и величиной, то можно говорить о здоровом пульсе, и засекать при подсчете на секундомере пол минуты, а после результат умножить на два. Но если при регистрации фиксируется аритмичный, не естественный пульс, то считают строго одну минуту. Дальше проделывают тоже самое с другой конечностью.
Записывают полученный результат в необходимой медицинской документации.
Места измерения пульса
(a.dorsalis pedis).
(a. tibialis posterior).
(a.carotis communis).
Как уже было сказано, выше в момент данной регистрации проверяют характерные для пульса качества. Перед тем как их разобрать, отметим, какой пульс существует, и дадим ему определение.
В организме выделяют артериальный, венозный и капиллярный кровоток , где и возможно определение Ps.
Артериальный – основной системный кровоток, который разносит кровь в каждую часть нашего организма. Известно, что в момент систолы оксигенированная кровь из левой части сердца выбрасывается в начальный луковичный отдел аорты, и дальше продвигается по кровотоку, достигая каждой части нашего организма. В момент выброса под большим напором из л/ж в трехстворчатый аортальный клапан кровь поступает в луковицу аорты , в результате большого давления на стенки, сосуд растягивается, помогают в этом наличие огромного количество эластических волокон. В этот момент левый желудочек расслабляется, наступает диастола сердца, а растянутая стенка сокращается и возвращается в исходное состояние, в этот момент она проталкивает поступившую кровяную порцию дальше по сосудам, этот механизм с растяжением и последующим сокращением циркулярного мышечного слоя и носит название волны пульса. Именно благодаря таким сложным процесса и образуется всем известный Ps.
Всём известно, что после артериол идут капилляры, которые формируют большие сети, в которых происходят всё обменные процессы между клетками. Так вот, данные сосуды образуют второй вид Ps – капиллярный или как его еще называют “ Ps Квинке”. Механизм формирования это пульса идет следующим образом, во время систолы происходит повышение давления и расширение артериального капиллярного звена. Но стоит отметить, что до обменной части капилляров пульсовая волна не доходит, поэтому стенка остается неподвижной, что и обеспечивает непрерывный капиллярный кровоток, что позволяет совершать обмен нутриентами между кровью и клетками.Если у исследуемого присутствует заболевания со стороны сердца или сосудов, то данный Ps становиться явным диагностическим критерием и требует дополнительного обследования пациента.
Последней разновидностью кровотока, где возможно определение волны пульса – вены. В нормальном здоровом организме, это волна еле ощутима на крупных шейных и грудных венах. Но если у человека начинает развиваться патология сосудов и сердца, происходит увеличение амплитуды пульса на больших венах, в связи с чем, врач с легкостью выявит такой венозный Ps.
Основные характеристики пульса
Частота
Частота сердечных сокращений, четко описывает пульсовую частоту. Это полностью вариабельная изменчивая величина, и почти на 99% зависит от внутреннего состояния организма человека. Она может, изменяется в двух основных направлениях, в большую сторону и меньшую сторону.
У здорового человека в покое нормальные значения пульса согласно документам ВОЗ, от 60 до 90 ударов в минуту, все, что ниже этого параметра называют брадикардией, все, что выше тахикардией.
Состояния организма, которые приводят к изменению пульсовой частоты.
- Пульс изменяется с возрастом. У стариков отмечают низкую частоту и при осмотрах диагностируют возрастную брадикардию.
- Безусловно, Ps, напрямую зависит от пола, у женщин он, как правило, высокий и частый, а у сильной половины человечества более низкий и редкий. В момент наступления климакса, в результате полного изменения гормонального фона, наблюдается скачкообразное увлечение эстрогенов, которые напрямую действуют на сосудистый центр, в результате чего возникает гормонозависимая тахикардия.
- Тахикардия возникает в результате повышения температуры внешней среды.
- Во время усильной мышечной физической работы, увеличивается сердцебиение, и следовательно и пульсовая волна.
- При кислородном голодании, т.е гипоксии, организм запускает компенсаторную тахикардию направленную на ликвидацию недостатка кислорода.
- Изменения частоты Ps, наблюдаются в разные временные отрезки. Так в темное время суток во время сна, возникает урежение Ps, так называемая сонная брадикардия, в вот днем отмечают два основных подъема пульса в полдень 12 часов и вечером между 5 и 8 часов вечера.
- Выделяют ортостатическую тахикардию, в момент быстрого перехода из лежачего положения в стоячее.
- Замедление или ускорение частоты пульса, могут быть вызваны прием пищи, спирта, кофеина, никотина, наркотиков, ядов, системных стероидов, заместительных гормональных препаратов, диуретиков (мочегонных), а также веществ, влияющих напрямую на проводящую систему сердца.
- Стресс и высокое психоэмоциональные напряжение приводят к сильной тахикардии свыше 150 ударов в минуту.
- Стоит отметить функциональную брадикардию, т.е снижение частоты сердечных сокращений у людей занимающихся профессиональным спортом, замедление частоты пульса у них возникает из-за хорошей натренированности сердечно-сосудистой системы.
- Так же частота Ps различается у людей из-за разных антропометрических и конституционных особенностей. Так у астеников сердце работает и сокращается медленнее, а у гиперстеников наоборот, сердце работает быстрее.
- Частота пульса также различна в момент дыхания, так на высоте вдоха частота пульса возрастает на 2-3 удара.
- В момент лихорадки, каждый подъем температуры тела на 1 градус увеличивает частоту пульса от 7 до 11 ударов в минуту, а у детей на порядок больше, и составляет от 12 до 17 ударов в минуту.
- При исследовании Ps возможно наблюдение “дефицита”. Возникает такое состояние, в момент слабых сокращений сердечной мышцы, в результате чего миокард выталкивает довольно скудное количество крови и с малой силой, из-за чего формируемая пульсовая волна, попросту не доходит до периферических сосудов.
Ритмичность
Рассмотрим следующий параметр Ps – ритмичность. Формируется данная характеристика, из-за выброса порции крови сердцем, сменяющие друг друга через схожие отрезки времени. Если у исследуемого есть проблемы с проводящей системой сердца, данные отрезки разные, то такой пульс называют аритмичным.
Наполнение
Зависит от следующих параметров:
- Объема крови, которая поступает в кровяное русло в результате систолического сокращения.
- Растяжения сосудов.
У здорового человека наблюдают Ps умеренного наполнения. Но выделяют 3 типа других наполнений:
- Полный (pulsus plenus), говорит о нормальном ударом объем и нормальном наполнении кровяного русла;
- Пустой (pulsus vacuus), очень скудное еле уловимое наполнение, наблюдается при кровопотерях;
- Нитевидный (pulsus filiformis), характерен для тяжелейших жизненно угрожающих состояниях, таких как шок, острая молниеносная сердечная недостаточность, тяжелая массивная кровопотеря. Данные состояния быстро приводят к необратимым последствиям, итогом которых является смерть. Данный вид Ps еле прощупывается, требует срочного оказания экстренной помощи для сохранения жизни.
Когда у исследуемого на артерии регистрируется маловолновой пульс, который отличаются как по величине, так и по наполнению, то он носит название неравномерный. Если сравнивать его с обычным нормальным пульсом, то кардинальные различия при пальпации заметны сразу же, и как правило не вводят опытного врача в замешательство. Патологически такой пульс наблюдается, как правило, при внеочередных преждевременных сокращениях сердца и при нарушении сердечной проводимости, которая приводит к генерации новых эктопических очагов.
Необходимо охарактеризовать альтерирующий Ps. Он включает в себя правильные колебания, но при этом величина и наполнение такого пульса различные. Появляется такой вид патологического пульса при приобретенных заболеваниях сердца.
Во время исследования можно выделить полный и малый пульс. Первый наблюдается в норме, а второй при патологии. Механизм образования малого Ps следующий, в артериальный кровоток в момент сокращения сердца выбрасывается малое количество крови, нежели в норме, что приводит к уменьшению амплитуды пульсовой волны.
Поговорим про нитевидный пульс более подробно. Он появляется при кровопотерях, когда из организма уходит большое количество жидкости в связи с этим, снижается объем циркулирующей крови. Для того чтобы компенсировать потерю воды и возобновить ОЦК происходит перераспределение жидкостных сред организма, т. е жидкость из интерстициального пространства и клеток поступает в кровоток, также в процесс сохранения жидкости включаются мочевыделительная система, перестает фильтроваться моча в нормальном объёме, в результате чего у пациента наступает сначала олигурия, а затем анурия. ССС начинает компенсаторно увеличивать ЧСС свыше 90 ударов в минуту. Но формирующаяся пульсовая волна отличается маленькой силой, и она не достигает периферии. Итогом таких сложных процессов и является слабый нитевидный Ps.
Можно при заболеваниях сердца наблюдать одновременно сменяющие друг друга то малую, то большую пульсовые волны, в этом случае говорят о перемежающим Ps.
Необходимо рассмотреть, как возникает снижение величины пульсового наполнения. Происходит это в нормальном состоянии при обычном вдохе, известно, что в грудной полости отрицательное давление, в результате чего снижается кровенаполнение левой части сердца и замедляется систола. Стоит отметить, что процесс, описанный выше, является нормальным физиологическим процессом, обусловленный анатомо-гемодинамическими особенностями организма.
У пульса также имеется высота, которая характеризуется синхронными колебаниями стенки артерий. В связи с этим выделают умеренный (средней амплитуды), большой (высокой амплитуды) и малый (малой амплитуды) пульс.
Напряжение
Напряжение пульса, это четкий параметр, который определяется при прижатии исследуемой артерии к костной структуре. В связи с этим выделяют 2 вида такого напряжения.
- Твердый пульс;
- Мягкий пульс.
Стоит отметить, что артериальное давление и пульсовое напряжение это два дополняющих друг друга процесса. В момент гипертонии, т.е высоком давлении, напряжение пульса достаточно высокое, поэтому для прижатия сосуда нужно приложить большую силы. В момент гипотонии, т.е пониженном давлении, напряжение наоборот низкое и для прижатия артерии требуется мало силы. В связи с этим в первом случае идет речь о твердом, а во втором о мягком пульсе.
Скорость
Последний параметр, который необходимо знать при исследовании пульса, это скорость. Выделяют большой скорый и малый медленный Ps. Какой именно вид пульса будет у человека, напрямую зависит от колебания давления в артериях при сокращении и расслаблении сердца. Если в момент сокращения давление в самой крупной артерии – аорте становиться молниеносно большим, а во время расслабления наоборот быстро уменьшается, то стенка артерии будет, как быстро расширяться, так и быстро спадаться. В этом случае врач зарегистрирует большой быстрый скорый пульс. Такой вид, как правило, наблюдается при недостаточности аортального клапана.
Процесс, при котором регистрируют малый медленный пульс, характеризуется следующим процессом. В момент систолического сокращения сердца происходит долгое и замедленное повышение давлении в артериальном русле, после успешного повышения, происходит довольно медленное уменьшение давления, т.е процесс абсолютно противоположный первому. Наблюдается данный вид малого медленного пульса при сужении просвета устья аорты, в результате чего кровь обогащенная кислородом из левого желудка с большим трудом проходит в большой круг кровообращения.
Стоит отметить, процесс, который может возникнуть после первой т.е основной волны пульса, это вторая дополнительная волна, она меньше по объему и протяженности, но заставляет врача задумать о тяжелом патологическом процессе в организме исследуемого. Такая дополнительная волна носит название диктропия. Механизм образования простой, и связан с изменением напряжения и упругости артериальной стенки. Данное явление у человека встречается в двух случаях первое во время высокой температуры, т.е лихорадке, второе во время инфекционного заболевания. Кроме того, в момент исследования пульса перед врачом стоит задача не только подсчитать частоту пульса, но и одномоментно исследовать состояние стенки сосуда. Стоит отметить, что во время атеросклероза, в сосудистую стенку без труда откладываются соли Ca, в связи с этим, сосуд безвозвратно поражается, и такая артерия при исследовании будет напоминать плотный извитой тяж, с шероховатыми стенками. При аутопсии, т.е вскрытии трупа, в момент разрезания артерии ножом, будет слышен звук скрежета, напоминающий процесс проведения ножом по стеклу.
Резюме
Исходя из выше сказанного, исследование пульса с одной стороны довольно простой, а с другой очень информативный метод первичного обследования пациента, который, проводиться на первичном этапе обращения человека в лечебное учреждение. Правильное умение исследования и знания основных характеристик пульса, помогает врачу без использования сложных инструментальных методов исследования на первичном этапе обследования заболевания организма.
